Залізодефіцитна анемія: симптоми, лікування, причини анемії у дорослих

Залізодефіцитна анемія: микроцитарная і гіпохромна

Залізодефіцитна анемія знайома досить великої частини населення земної кулі. У країнах Європи проблему нестачі заліза в організмі вирішує Всесвітня Організація охорони Здоров’я, у якій представлена оздоровча програма «Гемоглобиновое оздоровлення населення». У нашій країні, на жаль, терапія і профілактика ЖДАНОВ знаходяться в зародковому стані. Хоча ведуться безперервні дослідження, розробляються нові препарати, немає системно налагодженого процесу терапії та профілактики, що призводить до зниження рівня заліза.

Процес обміну заліза

В першу чергу необхідно розібратися, що таке залізодефіцитна анемія, в чому виражається механізм її утворення.

Згідно загальноприйнятим визначенням, ЖДАНОВ — це клінічний синдром, який характеризується недоліком кількості еритроцитів і гемоглобіну в крові.

Оскільки форма анемії залізодефіцитна безпосередньо пов’язана саме з дефіцитом заліза, необхідно розібратися, як відбувається обмін цього елемента в організмі. Він надходить разом з їжею, солями і комплексами, що містять залізо, а також буває гемовим (тобто допомагає виробленні гемоглобіну) і негемовым. Елемент всмоктується найчастіше в дванадцятипалої кишці, засвоюється таку кількість заліза, яке потрібно для стабільного функціонування органів. При залізодефіцитній анемії людина особливо гостро потребу в мікроелементі, тому всмоктування відбувається і в інших відділах кишечника.


    Железодефицитная анемия: симптомы, лечение, причины анемии у взрослых

Коли залізо потрапляє в кров, вона з’єднується з особливим білком — плазмовим трансферином, який утворюється в печінці. Цей білок приблизно на тридцять відсотків насичується залізом і переносить його до клітин кісткового мозку, які мікроелемент потрапляє за допомогою эндоцитоза, а потім бере участь в процесі утворення гемоглобіну.

Крім зовнішніх джерел одержання заліза з їжею і вітамінними комплексами, організм використовує також резервний шлях: після розпаду еритроцитів в селезінці залишається деяка кількість заліза, яке трансферрин також переносить до кістковому мозку.

Таким чином, весь процес обміну заліза в організмі представлений наступними процесами:

  • засвоєння елемента кишечником;
  • транспорт речовини до клітин за допомогою трансферину;
  • руйнування еритроцитів і зберігання утвореного заліза в печінці та селезінці (депонування);
  • видалення заліза з організму природним шляхом.
  • Групи ризику по захворюваності на залізодефіцитну анемію

    Теоретично, отримати анемію може кожна людина, але, як і з кожним захворюванням, існують певні групи людей, які більше схильні до такого захворювання:

  • Найчастіше анемією страждають жінки, серед яких хворіють молоді представниці слабкої статі, вагітні дівчатка-підлітки. Це обумовлено щомісячної втратою крові жінками при менструації.
  • У підлітковому віці анемія зустрічається практично у всіх людей, оскільки починається період швидкого зростання, він може досягати цілих п’ятдесят відсотків, при цьому в більшій мірі залізодефіцитною анемією страждають дівчатка, у яких починаються менструації.
  • 
    Железодефицитная анемия: симптомы, лечение, причины анемии у взрослых

  • Серед немовлят теж існує своя статистика, згідно якої близнюки при багатоплідній вагітності, а також діти, значно випереджають однолітків у зростанні до першого року життя, з імовірністю в шістдесят відсотків отримають діагноз «залізодефіцитна анемія».
  • До більш літньому віку (приблизно до шістдесяти років) гендерні межі стираються і тепер анемією страждають в основному не жінки, а чоловіки.
  • Класифікація залізодефіцитної анемії

    Залізодефіцитні анемії можна класифікувати різними способами.

    За ступенем тяжкості виділяють такі форми захворювання:

  • легка, при якій недолік заліза неяскраво виражений, вміст гемоглобіну дорівнює приблизно 90/100 грам на літр крові;
  • середня, при якій в крові в середньому міститься сімдесят/дев’яносто грамів гемоглобіну на літр;
  • сильна, при якій рівень гемоглобіну знижується до сімдесяти грамів на літр.
  • При цьому важливо пам’ятати, що у здорової жінки кількість гемоглобіну має становити щонайменше 120, у чоловіків — 130, у підлітків — 115, у новонароджених — 140 грам на літр крові.

    
    Железодефицитная анемия: симптомы, лечение, причины анемии у взрослых

    Класична клінічна класифікація, якою характеризується залізодефіцитна анемія, включає в себе різні форми:

    1. Постгеморрагическую анемію, спричинену невеликими повторними крововтратами.
    2. Анемію вагітних, пов’язане з тим, що в цей хвилюючий період життя харчування часто стає незбалансованим, а більша частина заліза передається розвивається плоду. Можливо також поява недокрів’я в період годування дитини грудьми.
    3. Анемію, яка з’явилася на тлі будь-яких патологій ШКТ. Причиною такого стану є порушення всмоктуючої функції кишечника, нездатного засвоювати залізо в достатній кількості. Таке захворювання з’являється особливо часто після гастректомія та інших оперативних втручань.
    4. Вторинну анемію, яка є наслідком інфекцій, пухлин або запалень. Причина полягає в тому, що більша частина заліза втрачається під час розпаду пухлинних клітин, можуть виникати кровотечі різних масштабів, а також потреба в мікроелементі збільшується в районі запальних вогнищ.
    5. Есенційну (або ідіопатичну) анемію. Вона являє собою особливий випадок, при якому навіть ретельні дослідження не дозволяють визначити першопричину захворювання. Найчастіше при такій анемії спостерігаються індивідуальні особливості засвоєння заліза кишечником.
    6. Ювенильную форму, яка розвивається найчастіше у дівчат, а у юнаків зустрічається досить рідко.
    Цікаве по темі:  Хронічна ішемія судин головного мозку

    Існує також класифікація за стадіями розвитку залізодефіцитної анемії:

  • При I стадії відбувається перевищення рівня втрат заліза над його отриманням, кишечник починає посилено всмоктувати залізо з їжі.
  • 
    Железодефицитная анемия: симптомы, лечение, причины анемии у взрослых

  • При II стадії запаси мікроелемента виснажуються настільки, що це починає заважати нормальному утворенню червоних кров’яних клітин — эритропоэзу.
  • III стадія характеризується виникненням легкому ступені анемії.
  • IV стадія — вже цілком виражена анемія середнього ступеня, при якій спостерігається помітний недолік еритроцитів.
  • V стадія — виникає важка ступінь анемії з порушеннями циркуляції крові, гіпоксією в тканинах.
  • Крім того, виділяють ще два типи недокрів’я:

  • гіпохромна анемія, що характеризується зниженням кількості гемоглобіну в еритроцитах, при цьому змінюється колірний показник крові;
  • микроцитарная анемія, коли порушується процес вбудовування заліза в кістковому мозку, утворення еритроцитів.
  • Найчастіше железодефицитное недокрів’я являє собою комбінацію, куди входить і микроцитарная, і гіпохромна анемія.

    Причини розвитку захворювання

    Для попередження появи хвороби важливо знати, які існують причини залізодефіцитної анемії, оскільки тільки так можна визначити свою приналежність до груп ризику.

    Залізодефіцитна форма анемії може виникнути, якщо у дитини при народженні вже був недолік заліза.

    
    Железодефицитная анемия: симптомы, лечение, причины анемии у взрослых

    Найчастіше це діти, які народилися раніше терміну, якщо була багатоплідна вагітність з однією чи більше дитиною. Ймовірність захворювання зростає, якщо у матері теж була діагностована нестача заліза або виникали кровотечі в останньому триместрі або в процесі пологів.

    Іншим фактором вважається порушення процесу надходження заліза і його всмоктування ШКТ.

    Причинами такого стану можуть бути:

  • виключно вегетаріанська дієта без вживання червоного м’яса;
  • одноманітна дієта, в якій присутня підвищена кількість жирів і вуглеводів;
  • порушення процесу всмоктування заліза внаслідок індивідуальних спадкових особливостей організму.
  • Крім цих причин, процес засвоєння заліза може бути порушено за наявності відхилень з боку ШКТ:

  • рак шлунка;
  • оперативне втручання з метою часткового видалення шлунка або кишечнику;
  • хронічний панкреатит;
  • муковісцидоз, який представляє собою спадкове захворювання, що вражає системи залоз;
  • целіакія, обумовлена тим, що білок глютен пошкоджує внутрішні стінки кишечника, внаслідок чого відбувається дисфункція засвоєння корисних елементів;
  • 
    Железодефицитная анемия: симптомы, лечение, причины анемии у взрослых

  • ентеропатії, які характеризуються як хронічні хвороби кишечника, що протікають без запального процесу, і при яких виникають порушення вироблення ферментів, спостерігаються аномалії в будові ШКТ.
  • Залізодефіцитна анемія і інші причини також може мати: найбільш поширеними є кровотечі різного походження і масштабу, серед яких виділяють крововиливи під зовнішню і внутрішню середу. При цьому в першому випадку найчастіше відбуваються кровотечі з ШКТ в результаті ерозій і виразок, а також варикозу кишечника. Унаслідок таких крововтрат, навіть якщо вони будуть незначні, виникає втрата заліза і, як наслідок, гемоглобіну.

    Крововиливи у внутрішнє середовище найчастіше виражаються у вигляді ізольованого гемосидероза легенів, при якому виникають періодичні крововиливи в альвеоли, а гемоглобін, що знаходився в цьому загубленому кількості крові, повторно не використовується.

    Крім перерахованих вище причин залізодефіцитної анемії у дорослих, можна також виявити наявність в організмі сильного запального процесу або пухлин, при цьому різко збільшується рівень споживання дефіцитного заліза тканинами.

    Симптоматика залізодефіцитної анемії

    Тим людям, хто підозрює у себе розвиток недокрів’я, необхідно знати симптоматику, оскільки, як правило, неприємні відчуття нездужання з’являються при середньому ступені анемії, від якої необхідно систематично лікуватися.

    
    Железодефицитная анемия: симптомы, лечение, причины анемии у взрослых

    У цілому захворювання клінічно проявляється у двох варіантах: анемическом і сидеропеническом.

    Анемічний синдром обумовлений недоліком гемоглобіну і еритроцитів, їм супроводжується залізодефіцитна анемія, і симптоми при цьому найчастіше спостерігаються такі:

    Цікаве по темі:  Післяпологовий тиреоїдит симптоми і лікування
  • занепад сил;
  • апатія;
  • втома;
  • може шуміти у вухах;
  • чорні крапки перед очима.
  • Під час руху швидко з’являється задишка, прискорюється серцебиття, можуть з’явитися часті непритомність. При більш тяжкій стадії може погіршитися пам’ять і мозкова працездатність, а також з’явиться постійна сонливість.

    Недолік важливих елементів у крові призводить до тахікардії і аритмії, тони серця глухі при прослуховуванні. При зовнішньому огляді хворого анемічним синдромом можна помітити белесость шкірних покривів і слизових, вранці часто виникає набряк обличчя.

    Сидеропенический синдром (або гипосидероз) характеризується гострою нестачею заліза в тканинах, внаслідок чого знижується активність більшості ферментів.

    
    Железодефицитная анемия: симптомы, лечение, причины анемии у взрослых

    При цьому синдромі спостерігаються супутні ознаки залізодефіцитної анемії:

    1. Збочення смаку, при якому людей тягне з’їсти малосъедобное або зовсім не придатне в їжу. Найчастіше такий прояв спостерігається у підлітків, хоча властиво і зрілим жінкам.
    2. Хочеться з’їсти солоні, гострі, кислі страви, а також використовувати багато прянощів.
    3. Збочене нюх, коли людині подобаються ті аромати, які інші люди вважають нестерпними.
    4. Недолік м’язової сили, сильна втома, викликана недоліком міоглобіну і гіпоксією тканин.
    5. Пересихання, відлущування шкірного покриву, поява тріщин, сухі, ламкі і тьмяне волосся, легко ламаються витончення нігті, спостерігається їх ложкоподібний увігнутість.
    6. Тріщини і «заїди» в куточках рота — ангулярный стоматит, зустрічається приблизно у п’ятнадцяти відсотків хворих.
    7. Глосит, при якому спостерігається неприємне, распирающее почуття в мові, кінчик червоного кольору, він стає гладким, оскільки атрофуються сосочки. Найчастіше з’являються проблеми з зубами.
    8. Спостерігається сухість слизової стравоходу, важко і боляче ковтати їжу, розвивається гастрит і ентерит.
    9. Склери фарбуються у блакитний колір, що обумовлено витончення їх оболонки через недостатнє утворення колагену в організмі, починають просвічувати кровоносні судини.
    10. Виникає слабкість сфінктерів сечовивідних шляхів, при цьому часто неможливо утримати сечу при сміху, чханні і кашлі, а також може виникнути нічне нетримання.
    11. Може на тривалий час збільшитися температура тіла до 37-38 градусів.

    
    Железодефицитная анемия: симптомы, лечение, причины анемии у взрослых

    Крім того, людина стає сприйнятливий до респіраторно-вірусних та інфекційних захворювань, оскільки знижується здатність лейкоцитів до фагоцитозу і, як наслідок, знижується рівень імунітету. Порушується регенеративна функція організму, погано заживають пошкодження шкіри і слизових оболонок.

    Крім клінічних проявів цих двох синдромів, симптоми залізодефіцитної анемії також поділяються на п’ять ступенів захворювання:

    1. Легка ступінь протікає з відсутністю симптоматичних проявів.
    2. Середня ступінь: занепад сил, важко сфокусувати увагу, падає активність мозку, блідість слизових оболонок і шкіри.
    3. Важка ступінь: при рухах виникає задишка, частішає серцебиття, виникає аритмія, з’являється головний біль і запаморочення, спостерігається шум у вухах, порушується нормальний сон, знижується апетит і з’являється бажання з’їсти шматочок крейди, бруду або іншого неїстівного речовини. А також починають подобатися запахи фарби, ацетону, бензину, пацієнт часто хворіє на застуди та ГРВІ, при зовнішньому огляді спостерігається бліде забарвлення шкіри і слизових, нігті і волосся, ламкі, крихкі.
    4. Анемічна прекома характеризується наявністю задишки навіть при відсутності фізичного навантаження, постійної тахікардії, прогресуючої сонливості і слабкості, шкірні покриви з синюшним відтінком. Можуть з’явитися галюцинації, депресія та інші розлади психіки.
    5. Найважчою стадією вважається анемічна кома: важливо знати, чим небезпечна така форма захворювання. Різко падає артеріальний тиск, виникає часте поверхневе дихання, хворий не може глибоко дихати, з’являється блювання, пацієнт може впасти в непритомність. Може відсутня реакція на зовнішні подразники.

    Діагностика захворювання

    
    Железодефицитная анемия: симптомы, лечение, причины анемии у взрослых

    При зверненні в лікарні лікар в першу чергу повинен зібрати анамнез і опитування хворого на предмет його самопочуття, а також наявності схожих симптомів у родичів. Після цього має бути проведений зовнішній огляд шкірних покривів і слизових, особлива увага звертається на їх колір.

    Основним способом виявлення анемії є, зрозуміло, загальний і біохімічний аналіз крові, в ході яких виявляється рівень гемоглобіну, кольоровий показник крові, кількість еритроцитів і так далі.

    Крім того, може бути здійснена:

  • пункція кістки з метою дослідження кісткового мозку для оцінки процесу кровотворення;
  • при наявності тахікардії або аритмії призначається електрокардіограма.
  • Лікування патології

    Після точного встановлення діагнозу можна починати лікування залізодефіцитної анемії. У традиційній медицині використовують методи поповнення дефіцитного заліза в організмі, спрямовані на загальне поліпшення стану хворого.

    Цікаве по темі:  Бета-таласемія: причини і лікування

    Це усунення першопричини виникнення анемії, оскільки якісно излеченное захворювання, що викликало дефіцит заліза, є першим кроком на шляху до позбавлення від недуг.

    
    Железодефицитная анемия: симптомы, лечение, причины анемии у взрослых

    Необхідно також змінити свій розпорядок дня в більш активну сторону:

  • більше гуляти на свіжому повітрі;
  • займатися спортом.
  • Змінити принципи харчування, в першу чергу — збільшити вживання білка, їсти більше сиру, риби, м’яса, яєць. Перестати вживати жирні страви, заповнювати недолік жирів в організмі за допомогою рослинних олій.

    Вживати менше молока і міцно завареного чаю, оскільки вони уповільнюють процес засвоєння заліза кишечником.

    Немає необхідності обмежувати себе у вуглеводах, рекомендуються:

  • різноманітні каші;
  • пудинги;
  • варення;
  • страви з фруктів, овочів і бобових;
  • ввести в раціон якомога більше страв, які містять вітаміни B і С: м’ясо, риба, сир, дріжджі, капусту, висівки.
  • І, зрозуміло, найважливішим принципом зміни дієти є постійне вживання продуктів, що містять велику кількість заліза:

    
    Железодефицитная анемия: симптомы, лечение, причины анемии у взрослых

  • печінка;
  • ікра;
  • червоне м’ясо;
  • кролятина і індичатина;
  • персики;
  • чорниця;
  • гречана, вівсяна, ячмінна і пшенична каша.
  • Лікар в більшості випадків прописує курс залізовмісних препаратів, при цьому в перші три місяці лікування призначаються лікувальні дози, а потім необхідно приймати медикаменти в профілактичних кількостях.

    Залізовмісні препарати необхідно вживати між основними прийомами їжі, при цьому необхідно запивати їх соком або водою, а не молоком. Якщо анемія розвинулася до важкої форми, то призначаються ін’єкції препаратів заліза внутрішньовенно або внутрішньом’язово, а також може бути зроблено переливання еритроцитарної маси з донорської крові.

    Всі перераховані вище методи є основним відповіддю на питання, як лікувати залізодефіцитну анемію, — і при неухильному дотриманні всіма лікарськими рекомендаціями хвороба відступить.

    Попередження ЖДАНОВ

    Методи профілактики захворювання діляться на дві основні частини:

    
    Железодефицитная анемия: симптомы, лечение, причины анемии у взрослых

    1. Профілактичні заходи до виникнення захворювання (первинна профілактика). Для цього людям, які потенційно входять в групи ризику по захворюваності на анемію, призначаються залізовмісні препарати. А також рекомендується зміна основ живлення: підвищена кількість продуктів тваринного походження в раціоні, що містять багато білків, дробове харчування маленькими порціями п’ять разів на день. Слід відмовитися від жирного, гострого, солоного і дуже гарячого, додати вживання полівітамінних комплексів. До заходів первинної профілактики можна віднести і профілактику захворювань ШКТ, щоб не викликати порушення в процесі засвоєння корисних речовин організмом.
    2. Вторинна профілактика проводиться вже після того, як захворювання було діагностовано, і являє собою в основному періодичні обстеження хворих анемією і прийняття заходів по лікуванню рецидивів.

    Можливі ускладнення захворювання

    Якщо не звертати уваги на симптоми і лікування захворювання, цілком ймовірно швидке розвиток ускладнень:

  • Крім погіршення психологічного стану може виникнути сильне порушення концентрації уваги, зниження пам’яті, часта дратівливість та емоційна нестійкість.
  • У більш важких випадках може виникнути анемічна кома, яка характеризується відсутністю реакції на зовнішні подразники і дефіцитом кисню в головному мозку внаслідок сильної нестачі гемоглобіну, який переносить кисень до всіх тканин організму.
  • 
    Железодефицитная анемия: симптомы, лечение, причины анемии у взрослых

  • Крім анемічної коми, можуть виникнути загальні порушення в роботі внутрішніх органів, наприклад, серця, печінки, нирок, і погіршення їх стану, особливо якщо були виявлені хронічні захворювання з боку цих органів.
  • Інформацію про залізодефіцитної анемії необхідно знати кожному, оскільки захворювання не таке просте й безневинна, як здається.

    При своєчасному визначенні рівня гемоглобіну в крові і швидко проведеному лікуванні можна запобігти серйозні ускладнення, які можуть призвести навіть до коми.

    Здоров’я кожної людини знаходиться в його руках. Варто уважно стежити за своїм організмом, який подає тривожні дзвіночки при будь-якому патологічному процесі, і такому як залізодефіцитна анемія, і лікування тоді не буде виснажливим, довгим.

    ActionTeaser.ru - ����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½������¿����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¿����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¿����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½������¿����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¿����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½������¿����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¸����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½������¿����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¿����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½������¿����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������·����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½������¿����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¿����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½������¿����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������µ����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½������¿����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¿����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¿����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½������¿����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¿����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½������¿����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½������¿����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¿����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½������¿����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������°����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½������¿����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¿����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¿����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������½ ����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½������¿����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¿����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¿����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½������¿����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¿����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½������¿����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������µ����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½������¿����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¿����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½������¿����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������º����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½������¿����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¿����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½������¿����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������»����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½������¿����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¿����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½������¿����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������°����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½������¿����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¿����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½������¿����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¼����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½������¿����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¿����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½������¿����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������°