Хронічний гепатит В: як позбутися?

Класифікація і лікування хронічного гепатиту В

Хронічний гепатит В (ХГВ) є результатом гострого гепатиту Ст. Захворювання обумовлене персистированием вірусу в організмі. Хронічний вірусний гепатит В класифікується за двома видами: Hbeag-позитивний («дикий») і НВеАд-негативний (мутантний). Обидва варіанти поширені нерівномірно по регіонах Землі, мають різні репликационные і біохімічні профілі, відрізняються відповіддю на терапію.

На ранніх стадіях захворювання зустрічається як НВе-позитивний, так і НВе-негативний штам. Із збільшенням тривалості інфікування, з-за впливу імунітету організму, «дикий» штам еволюціонує і частка мутантних форм починає превалювати, а в подальшому мутантна різновид витісняє «дикий» вірус зовсім. Звідси зроблено висновок про Hbeag-позитивний ХГВ як про одну з фаз розвитку хронічної інфекції, а не самостійною нозологічною формою.

Також розрізняється хронічний вірусний гепатит з високою і низькою активністю реплікації (хронічний реплікативний і хронічний інтегративний гепатит В відповідно). Клінічні прояви ХГВ знаходяться в залежності від репликативных здібностей збудника. На реплікацію HBV вказує присутність HBeAg, на її відсутність – ДНК HBV. Якщо репликационные маркери відсутні і виявляються анти-НВе, анти-НВс IgG та HBsAg – мова йде про інтегративної фази.

Застосування ПЛР дало можливість виявлення пацієнтів з низьким показником віремії, і визначити залежність між перманентно підвищеної вірусним навантаженням і наслідками хвороби в цироз або рак печінки. Перманентно високе вірусне навантаження розглядається як один з критеріїв для застосування противірусної терапії.

Проте основним чинником для постановки діагнозу є морфологічне дослідження, в результаті якого можна визначити активність і стадію захворювання за такими ознаками, як вираженість запального процесу і фіброзу. Хворі з визначеним показником HBV розглядається як пацієнти з ХГВ, а морфологічно виявлена ступінь активності гепатиту і фіброзу, разом з динамікою показника АЛТ і вірусного навантаження, дає можливість клініцисту визначитися з діагнозом і прийняти рішення про тактику лікування.

Маркери безсимптомного носійства HBV:

  • персистенція HBsAg протягом півроку або більш того, якщо відсутні серологічні симптоми реплікації HBV (анти-НВсІдМ, HBeAg);
  • нормальні рівні трансаміназ печінки;
  • відсутність змін гістологічного характеру печінки або хронічний гепатит з незначним некрозовоспалительными процесами.
  • Неактивний носійство HBsAg (з морфологічної позиції) – персистуюча інфекція без вираженого некрозо-запального процесу і фіброзу. Незважаючи на в цілому сприятливий прогноз для більшої частини таких пацієнтів, неактивний вірусоносійство не є постійним станом, оскільки можлива реактивація HBV-інфекції, що приведе до вираженого некрозо-запального процесу в печінці.

    Серед даної категорії хворих не виключено розвиток цирозу і виникнення гепатоцелюлярної карциноми, що служить обґрунтуванням для довічного спостереження за цією частиною пацієнтів. Потрібно зазначити, що щорічно у 0,5% осіб з числа неактивних носіїв HBsAg трапляється спонтанна елімінація HBsAg, при цьому в більшій частині таких пацієнтів у подальшому в крові фіксуються анти-НВѕ.

    HBV-інфекція характерна розширеним спектром клінічних різновидів перебігу та можливих наслідків хвороби. Залежно від ступеня зростання АЛТ, наявності в крові HBeAg і рівня віремії розглядаються 3 фази хронічної HBV-інфекції:

  • фаза імунної толерантності;
  • фаза імунного цитолізу;
  • фаза інтеграції.
  • Хронический гепатит В: как избавиться?

    Фактори, що підвищують ризик виходу в гепатоцеллюлярную карциному:

  • приналежність до чоловічої статі;
  • зловживання алкоголем;
  • куріння;
  • наявність HBeAg;
  • перманентно підвищений показник ДНК HBV (>105 копій/мл);
  • завищений рівень АЛТ.
  • НВе-позитивний хронічний гепатит В

    Дане захворювання, спровоковане HBV-інфекцією, поширене насамперед у Північній Америці і Європі, але також часто реєструється в регіонах, де високий рівень носійства HBsAg. Захворюванню властива висока активність амінотрансфераз і підвищений рівень віремії.

    Хронічний вірусний гепатит цього підвиду протікає по різному – в залежності від віку хворих. У дітей, інфікованих перинатально або внутрішньоутробно, зазначається фаза імунної толерантності – відсутність клінічної симптоматики захворювання, нормальний показник АЛТ, незначні гістологічні зміни в печінці. При цьому виявляється HBeAg і підвищена реплікація ДНК HBV.

    З настанням повноліття у деяких хворих настає спонтанний кліренс HBeAg. Протягом імунного кліренсу HBeAg може бути безсимптомним або характеризуватися клінічними симптомами гострого гепатиту Ст. В майбутньому може виникнути ремісія хвороби і трансформація в хронічну фазу HBV-інфекції з показником HBV ДНК на невизначуваному рівні при стійкій HBsAg-еміі.

    У чималої частини людей, які зазнали перинатального інфікування, в подальшому виникає Hbeag-позитивний ХГВ. Спостерігається високий показник АЛТ у сироватці, але так і не відзначається сероконверсія HBeAg/анти-НВе, а розвивається прогресуючий перебіг гепатиту з потенційним виходом в цироз печінки. При інфікуванні в дитячому віці велика частина НВе Ag-позитивних хворих має високий рівень АЛТ, а сероконверсія зазвичай настає між 13-16 роками.

    Цікаве по темі:  Діагностика трихомоніазу: що потрібно знати?

    У людей, які були інфіковані дорослими (характерно для країн Північної Америки та Європи), хвороба відрізняється присутністю клінічних симптомів, стійко високою активністю АЛТ, присутністю ДНК HBV і HBeAg в крові, гістологічними даними, що вказують на хронічний гепатит Ст. Спонтанна елімінація з організму HBeAg, серед хворих з HBV-інфекцією всіх вікових категорій, зустрічається у 8-12% пацієнтів.

    Спонтанний кліренс HBsAg відбувається в 0,5–2% випадків. З імовірністю 70-80% хворі з хронічною формою HBV-інфекції стануть безсимптомними носіями. Приблизно у половини пацієнтів з хронічною HBV-інфекцією зароджується прогресуюче перебіг захворювання, що за кілька десятків років (10-50 років) спричиняє цироз або рак печінки.

    Hbeag-негативний ХГВ

    Захворювання, спровоковане мутантним видом HBV, відрізняється відсутністю в крові HBeAg, присутністю анти-HBe і відносно низькою концентрацією HBV в порівнянні з Hbeag-позитивний ХГВ. HBeAg-негативний ХГВ – найпоширеніша форма в Азії і Латинській Америці, а в США і Північній Європі її частка становить 10-40% зареєстрованих випадків HBV-інфекції. У середземноморському регіоні зараження даним варіантом вірусу зазвичай відбувається в дитячому віці. Захворювання протікає без симптомів протягом 30-40 років, і приблизно до 45 років призводить до цирозу печінки.

    Розвиток HBeAg-негативного ХГВ відбувається в одній з двох варіацій:

  • стійко висока активність АЛТ і АСТ (3-4 разів вище норми) – фіксується у 3-40% хворих;
  • флюктуирующая активність АЛТ і АСТ (45-65% випадків);
  • рідко відзначаються тривалі спонтанні ремісії (6-15 випадків).
  • Мимовільне одужання або трансформація HBeAg-негативного ХГВ у нерепликативную неактивну стадії вірусоносійства практично не зустрічається.

    Лікування хронічного гепатиту В

    Критеріями відповіді на лікування є:

  • біохімічний відповідь – оптимізація рівня АЛТ як наслідок лікування (мається на увазі збільшений показник АЛТ до терапії);
  • гістологічний відповідь – зміна в кращу сторону (на 2 бали і більше) гістологічних даних (індекс гістологічної активності вимірюється за шкалою ЯРМА – від 0 до 18 одиниць) без наростання або з поліпшенням показників фіброзу при зіставленні результатів печінкової біопсію до початку лікування після його завершення;
  • вірусологічна відповідь – зменшення показників вірусного навантаження до невизначуваного рівня (в залежності від чутливості тест-системи і використовуваної методики) і позбавлення від HBeAg у пацієнта з HBeAg в крові до проведення терапії;
  • повна відповідь – зафіксовані вірусологічний та біохімічний відповідь, відсутність HBeAg.
  • Хронический гепатит В: как избавиться?
    Крім того, медичну значимість мають такі фактори:

  • відповідь на лікування на терапевтичному тлі;
  • постійний відповідь на терапевтичному тлі;
  • відповідь по завершенні терапії;
  • стійкий відповідь по завершенні терапії на 6 місяці;
  • стійкий відповідь по завершенні терапії на 12 місяці.
  • Для опису загострень використовуються такі терміни:

  • вірусологічне загострення – виникнення або більш ніж десятиразове зростання (1xIg10) вірусного навантаження HBV ДНК після отримання вірусологічної відповіді при противірусному лікуванні;
  • вірусологічна прорив – зростання показників вірусного навантаження HBV ДНК понад 10000 копій/мл або якщо таке зростання перевищує зареєстрований до проведення терапії на тлі противірусного лікування.
  • Лікування ХГВ здійснюється препаратами інтерферону, кортикостероїдами, а також аналогами нуклеозидів. Пацієнти з ХГВ зазвичай працездатні, але підлягають регулярним обстеженням. При ферментативному загостренні захворювання необхідно звільнення від трудової діяльності, а при більш ніж десятикратному збільшенні активності АЛТ необхідно госпіталізувати хворого. Цироз печінки є вказівкою на обмеження працездатності при відсутності декомпенсації, та повної непрацездатності при наявності ознак декомпенсації хвороби.

    Інтерферон

    Хронический гепатит В: как избавиться?

    Стандартний інтерферон призначається хворим, у яких хронічний гепатит розвивається з невеликою вірусним навантаженням і високими показниками амінотрансфераз (понад 2 норм), оскільки при підвищеній вірусному навантаженні і норми АЛТ лікування є малоефективним. Терапія стандартним інтерфероном пацієнтів з НВе-позитивний ХГВ дозволяє домогтися сероконверсії HBeAg/анти-HBe в 18-20%, вірусологічної відповіді – у 37%, а стійкого біохімічного відповіді – до 23-25% випадків.

    Цікаве по темі:  Ліки від сифілісу: що вибрати?

    Повна відповідь на терапію, у вигляді зникнення HBsAg, спостерігається у 8% пацієнтів. При HBeg-негативний ХГВ, незважаючи на більш високу частку відповіді на терапію (показник біологічного та вірусологічної відповіді – 60-70%), стійкий відповідь фіксується лише у 20% пацієнтів.

    Слідом за скасуванням лікування найчастіше спостерігається загострення захворювання. Терапія проводиться протягом 16 тижнів – по 5 млн ME щодоби або 10 млн МО підшкірно тричі на тиждень.

    Пегілірований Інтерферон альфа-2 показаний у тих же випадках, що і стандартний Інтерферон, але більш результативним, коли мова заходить про сероконверсії (27-32%). Пегілірований інтерферон призначається за 180 мкг один раз на тиждень підшкірно протягом 48 тижнів.

    Ламівудин

    Хронический гепатит В: как избавиться?

    Пероральний прийом (100 мг на добу) Ламивудина пацієнтами з НВе-позитивний ХГВ у 16-18% випадків дозволяє домогтися сероконверсії HBeAg/анти-НВе протягом року. За дворічний період цей показник збільшується до 27%. Незалежно від сероконверсії, гістологічна картина печінки поліпшується приблизно в 50% випадків. Препарату властивий високий профіль безпеки.

    У пацієнтів з HBeAg-негативний ХГВ після 48-52 тижнів прийому Ламивудина в 70% випадків відзначається біохімічний та вірусологічна відповідь. Однак після відміни лікування у 90% хворих фіксується повернення до віремії і збільшення активності АЛТ.

    Комбінація Ламивудина та Інтерферону не показала переваг щодо монотерапії пегилированными інтерферонами. Важливий недолік Ламивудина – високий ризик виникнення резистентності до препарату (до 30% протягом 2 років) через вірусної мутації.

    Преднізолон

    Препарат приймається пацієнтами по 30-40 мг щодоби протягом 6-8 тижнів. У пацієнтів з ХГВ з коливною або субнормальной активністю АлАТ (1,5–2 норми) відбувається збільшення частоти сероконверсії HBeAg, що викликане відновленням функцій імунітету слідом за скасуванням кортикостероїдів.

    Лікування Преднізолоном пов’язане з ризиком різкого зростання активності інфекції на цирротической стадії захворювання. У зв’язку з цим потрібно жорсткий відбір пацієнтів для допуску до цього виду противірусної терапії, в тому числі процедура біопсії печінки для виключення цирозу печінки.

    Хронический гепатит В: как избавиться?

    Оскільки під дією глюкокортикоїдів імовірна реплікація вірусу, в деяких ситуаціях проводиться комбіноване лікування противірусними засобами та Преднізолоном. Пацієнтам, які перебувають у фазі інтеграції, призначається тижневий курс терапії, де препаратом вибору є Преднізолон (40 мг на добу) або Метипред (60 мг на добу), зі зниженням дозувань надалі до підтримуючих доз.

    Далі проводиться лікування противірусним препаратом відповідно до загальноприйнятої практики. Така схема лікування сприяє зникнення HBeAg і ДНК-полімерази. Одночасно зменшується активність амінотрансфераз, показники гамма-глобуліну, менш вираженими стають морфологічні ознаки захворювання.

    Стартова доза Преднізолону дорівнює 20-30 мг щодобово. При позитивній біохімічної і клінічній динаміці через 3-4 тижні починають знижувати дозування – по 2,5 мг кожні 7-10 днів. При цьому контролюються стан пацієнта, рівень гамма-глобуліну, амінотрансфераз, сироваткових маркерів вірусу.

    Терапія триває підтримуючими дозами (зазвичай 5-10 мг щодоби) на протязі 8-10 місяців. З плином часу добова доза скорочується по 2,5 мг на місяць. В окремих випадках терапія розтягується до 2-3 років.

    Аденін-арабінозід

    Даний противірусний препарат приймається по 7,5–15 мг щодоби протягом 3 тижнів. Аденін-арабінозід пригнічує здатність вірусу до реплікації, сприяє зниженню активності ДНК-полімерази в 73% випадків і зникнення HBsAg у 40 % пацієнтів. Побічна дія препарату проявляється в нейромиопатии і пірогенних реакціях, ймовірність яких підвищується при тривалій терапії (понад 8 тижнів).

    Рибавірин

    Хронический гепатит В: как избавиться?

    Препарат характерний широкої активність щодо ДНК — і РНК-вірусів. Рибавірин інгібує деякі етапи реплікації вірусів. Застосовується по 1 000-1 200 мг двома прийомами протягом 3-4 місяців. Ймовірні побічні ефекти – гемолітична анемія та абдомінальний дискомфорт.

    Монотерапія Рибавірином є неефективною. Доведено доцільність одночасного лікування Рибавірином та Інтроном.

    Цікаве по темі:  Короста на руках: як лікувати?

    Телбивудин

    Препарат здатний пригнічувати реплікацію вірусу протягом 48 тижнів терапії. Телбивудин ефективний у 60% випадків при НВе-позитивному хронічному гепатиті, у 88% – при НВе-негативному типі захворювання. Виникнення біохімічної ремісії відбувається в 70% всіх досліджених випадків хвороби. Гістологічний відповідь спостерігається у двох третин пацієнтів. Сероконверсія не реєструється більш ніж у 23% випадків. Резистентність до препарату розвивається з меншою ймовірністю в порівнянні з Ламівудином, але частіше, ніж при терапії Энтекавиром.

    Дозування Телбивудина – 600 мг на добу. Тривалість консолідуючого лікування при НВе-позитивний ХГВ – не менше півроку.

    Энтекавир

    Препарат селективно активний до ДНК-полимеразе HBV. Энтекавир швидко і ефективно пригнічує репликативные функції вірусу (при НВе-позитивний ХГВ – у 67%, а при НВе-негативний ХГВ – в 90% випадків), відрізняється невисоким показником резистентності (менше 1% через п’ятирічний період після початку лікування).

    Падіння вірусного навантаження спостерігається і у хворих з початково підвищеною реплікативної активністю. У 70-72% пацієнтів після 48 тижнів терапії фіксується гістологічний відповідь. Рівень частоти сероконверсії НВе/анти-НВе після річної лікування не вище 21%, але збільшується при продовженні строків терапії.

    Клінічний ефект Энтекавира підтверджений у 6 клінічних випробуваннях II–III фази. Плануються дослідження II–IV фази для вивчення результативності препарату в окремих підгруп хворих, а також для порівняльного тестування з іншими препаратами.

    Энтекавир показаний до терапії хворих на хронічний гепатит В при компенсованій функції і запаленні печінки, а також активної вірусної реплікації.

    Курс лікування триває 6 місяців і більше. Препарат приймається за 0,5 мг на добу, а при наявності рефрактерності до Ламивудину або розвивається резистентності добову дозу збільшують до 1 мг.

    Бараклюд

    Хронический гепатит В: как избавиться?

    Цей противірусний препарат ефективний у боротьбі з ХГВ, добре переноситься пацієнтами, має високий профіль безпеки. У США і країнах Європи Бараклюд рекомендується як препарат вибору.

    Бараклюд приймається всередину натще (через 2 години після прийому їжі і не раніше 2 годин до наступного). Рекомендована доза препарату – 0,5 мг на добу одним прийомом. Пацієнтам, рефрактерний до Ламивудину (при резистентності до препарату, а також при наявності в анамнезі віремії, що залишається незважаючи на терапію лікарським засобом), рекомендована доза – 1 мг Энтекавира в добу одним прийомом.

    Профілактика

    Новонароджені діти повинні вакцинуватися протягом доби з моменту народження. Для повного завершення вакцинації необхідно ще дві-три дози вакцини. Оптимальним є один із наведених нижче варіантів:

  • схема з трьома дозами вакцини, коли стартова доза вакцини (моновалентною) застосовується безпосередньо після народження, а наступні дві дози (комбінованої або моновалентної вакцини) надаються разом з дозами вакцини АКДП;
  • схема з чотирма дозами вакцини передбачає, що після застосування при народженні першої дози використовуються ще три дози комбінованої або моновалентної вакцини.
  • Після вакцинації приблизно у 95% дітей виникають захисні антитіла, які оберігають організм на протязі, як мінімум, 20 років, а іноді і все життя.

    Групи ризику:

  • ув’язнені;
  • споживачі наркотиків ін’єкційного типу;
  • пацієнти, яким проводиться діаліз;
  • реципієнти крові та її продуктів;
  • особи, що перенесли трансплантації;
  • статеві партнери і родичі осіб з хронічним гепатитом В;
  • особи, схильні до приватної зміні сексуальних партнерів;
  • працівники медичних установ, які працюють з кров’ю та її продуктами;
  • особи, які не пройшли вакцинацію і відправляються в ендемічні регіони.
  • Запобігання інфікування сприяє створення умов для безпечного переливання крові, в тому числі скринінг якості зданої крові та її компонентів. Ще одним елементом профілактики є практика безпечних ін’єкцій. Захищений секс, обмеження випадкових зв’язків також сприяють профілактиці захворювання.

    ActionTeaser.ru - ����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½������¿����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¿����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¿����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½������¿����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¿����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½������¿����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¸����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½������¿����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¿����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½������¿����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������·����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½������¿����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¿����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½������¿����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������µ����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½������¿����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¿����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¿����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½������¿����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¿����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½������¿����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½������¿����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¿����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½������¿����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������°����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½������¿����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¿����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¿����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������½ ����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½������¿����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¿����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¿����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½������¿����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¿����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½������¿����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������µ����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½������¿����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¿����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½������¿����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������º����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½������¿����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¿����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½������¿����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������»����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½������¿����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¿����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½������¿����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������°����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½������¿����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¿����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½������¿����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¼����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½������¿����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������¿����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½������¯����¯�¿�½������¿����¯�¿�½������½����¯�¿�½���¯���¿���½������¯������¿������½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������°

    MAXCACHE: 0.46MB/0.00139 sec